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HAQ｜HealthAssessmentQuestionnaire
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患者番号と誕生日
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18日
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21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
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症状あり
症状なし
前回と同じ
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衣類の着脱と身支度
靴ひもを結び、ボタン掛けも含めて自分で身支度できますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
髪を洗うことができますか？
*
何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
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起立
就寝、起床の動作ができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
ひじ掛けのない椅子から立ち上がれますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
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食事
飲み物がいっぱいに入っているカップを口元まで運べますか？
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いくらか不便
かなり不便
全くできない
箸で食べ物をつかめますか？
*
何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
缶ジュースのふたをあけられますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
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歩行
戸外の平坦な道を歩けますか？
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いくらか不便
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階段を５段のぼれますか？
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衛生
身体全体を洗い、タオルで拭くことができますか？
*
何も不便もない
いくらか不便
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浴槽につかる事ができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
洋式トイレで座ったり立ったりできますか？
*
何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
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動作
腰を曲げ床にある衣類を拾い上げることができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
棚の上にある2kg程度のもの(百科事典など)を手を伸ばし降ろすことができますか？
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何も不便もない
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かなり不便
全くできない
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握力
水道の蛇口の開閉ができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
広口のビンのふたをあけられますか？(既に口を切ってあるもの)
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
車のドアを開けられますか？
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何も不便もない
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活動
車の乗り降りができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
用事や買い物で出掛けることができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
掃除機をかけたり、拭き掃除などの家事ができますか？
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何も不便もない
いくらか不便
かなり不便
全くできない
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HAQ｜回答完了
「症状なし」または「前回と同じ」でよろしいですか？
症状がない場合、前回と同じ場合は、このまま「送信を押してください」
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